• (π.χ. Μητροπολ. π. , Δρ, Καθ. )

  • επώνυμο, όνομα (π.χ. Παππάς, Ιωάννης )

  • Αν δεν είστε εκπρόσωπος, γράψτε "Δεν είμαι εκπρόσωπος"

  • π.χ. Παθολόγος, Χειρουργός, Ψυχίατρος, Δάσκαλος ειδικής αγωγής, Πρωτοσύγκελλος, Προϊστάμενος Ναού, Υπεύθυνος Ιδρύματος "", Θεολόγος κ.α.

  • Όπου δεν υπάρχει βάλτε X.

  • Email

  • Σταθερό

  • Κινητό/Mobile

  • Fax

  • Σημείωση: Το κόστος συμμετοχής δεν εξαρτάται αν διαμοιράζεται την διαμονή σας με άλλο σύνεδρο.

  • Ονοματεπώνυμο